INFORMACION DE CONTACTO

ORGANIZACION LATINOAMERICANA DE ALBINISMO

Con el objetivo de llevar un mejor control de los miembros de la comunidad electrónica de OLA, se les solicita llenar la siguiente información.

Por favor, no omita a ningún miembro de su familia.

Nombre(s)*:
Apellido Paterno*:
Apellido Materno:
Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa)*:
Dirección:
Ciudad*:
Pais*:
Teléfono (incluya clave de país y ciudad):
Tipo de Albinismo
(si un familiar o amigo de usted es el que tiene albinismo y usted no, indique "ninguno"):
En caso de no ser usted la persona con albinismo, escriba su relación con ella:
En caso de no ser usted la persona con albinismo, escriba el nombre completo:
Profesión:
Correo electrónico*:
¿Como supiste de nosotros?
Información adicional:
* Obligatorios.